Хирурги убеждены: лучшая операция – та, которую удалось избежать. К сожалению, удаётся это не всегда. А вот снизить уровень травматичности самой операции, стресса и срок реабилитации зачастую возможно – с помощью малоинвазивной хирургии. Об этом направлении портал «Сибмеда» побеседовал с Геннадием Толстых, к.м.н., Заслуженным врачом РФ, зав. отделением хирургии ГНОКБ.
Полным ходом
Под малоинвазивным хирургическим вмешательством понимается такое вмешательство, при котором пациенту наносится минимальное повреждение за счёт использования доступа (разреза) малых размеров. Соответственно, метаболические, физиологические и психологические «побочные эффекты» такого воздействия снижены.
В настоящее время малоинвазивные технологии в хирургии применяются всё чаще. В некоторых областях они заметно оттеснили традиционные методы, например, в гинекологической практике. И в абдоминальной хирургии этот процесс движется полным ходом.
При правильном выборе метода для каждого конкретного пациента малоинвазивные методы несут в себе значительные преимущества как пациенту, так и больнице, и системе здравоохранения в целом. Так, заметно укорачивается время пребывания в стационаре, быстрее происходит возврат к прежнему образу жизни.
Малоинвазивная хирургия: обзор технологий
В настоящее время к малоинвазивной хирургии относят несколько самостоятельных разделов. Во-первых, это лапароскопическая хирургия. При проведении лапароскопических операций используется специальный инструмент – лапароскоп, представляющий собой оптическую систему в виде тонкой трубки.
В ходе операции он вводится вместе со вспомогательными инструментами (манипуляторами) в брюшную полость через маленькие разрезы (до 1,5 см) передней брюшной стенки. Это позволяет врачу осматривать поверхность органов, находящихся в брюшной полости и выполнять необходимые манипуляции. Таким способом можно выполнять операции на многих органах брюшной полости и забрюшинного пространства: жёлчном пузыре, печени, поджелудочной железе, желудке, селезёнке, толстой кишке, включая аппендикс, и т.д.
Второй метод, относящийся к малоинвазивным, – это минидоступ (минилапаротомия). По сути, выполняется тот же объём запланированной операции, но через гораздо меньший разрез. При этом используется специальный набор хирургических инструментов, которые отличаются от традиционных большей длиной и особой формой, а также ранорасширитель особой кольцевидной конструкции. Из минимального доступа можно выполнять большинство операций в брюшной полости.
Особняком стоит такой раздел как эндоскопическая эндопросветная хирургия. Операции и манипуляции при этом проводятся внутри просвета полых органов – в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и открывающихся в её просвет желчевыводящих протоках и протоке поджелудочной железы, толстой кишке. Соответственно, патологические процессы в этих органах в основном являются объектом для эндоскопичесих вмешательств.
Новые перспективы
Новейший раздел в малоинвазивной хирургии – это NOTES хирургия или, по-другому, транслюминальная хирургия. При выполнении этих вмешательств используются очень гибкие и подвижные фиброэндоскопы, вводящиеся в брюшную полость через естественные отверстия тела. Возможны транслюминальные доступы в брюшную полость через желудок, влагалище и прямую кишку. В этих случаях не происходит повреждения кожи, что гарантирует отсутствие косметических дефектов. Эта группа методов находится на начальном этапе внедрения в практику. В хирургическом сообществе пока нет единообразия взглядов на принципы подобных вмешательств, хотя первые полученные результаты выглядят обнадёживающим образом.
Ещё один уникальный раздел малоинвазивной хирургии – это смешанные операции, например, мануально-ассистированные (с применением ручного пособия), рентгенохирургические, проводящиеся под контролем рентгена и некоторые другие. При мануально-ассистированных операциях выполняется лапароскопическая операция с одновременным ручным пособием, что позволяет в некоторых отдельных случаях минимизировать недостатки и сохранить преимущества лапароскопической методики.
Преимущества малоинвазивных операций
Важно понимать, что суть выполняемой хирургической операции остаётся прежней – резекция, то есть удаление.
«Малоинвазивная хирургия – это, по сути дела, изменение доступа при сохранении прежнего объёма оперативного вмешательства. При этом разница не только в косметическом плане, что разрез малых размеров, а именно в том, что при этом он меньше болит, можно рано активизировать больного – в тот же день после операции человеку можно вставать, ходить», – поясняет Геннадий Толстых.
Очень важный положительный эффект малоинвазивных операций заключается в том, что после них болевой синдром со стороны послеоперационной раны намного меньше, поэтому больной «не щадит» брюшную стенку из-за болей, особенно при дыхании. Соответственно, ощутимо уменьшается риск возникновения осложнений, в первую очередь воспаления лёгких, что гораздо чаще бывает после операций из большого традиционного доступа.
«Разрез при минидоступе длиной 3, максимум 4 см, что в примерно в 5-10 раз меньше, чем при традиционной, широкой лапаротомии. При лапароскопическом доступе разрезы на коже ещё меньше, порядка 1-1,5 см», – уточняет Геннадий Толстых.
Большим преимуществом малоинвазивных операций является укорочение послеоперационного периода. Например, после традиционной холецистэктомии и отсутствии осложнений, пациенты выписываются на 10-ые –15-ые сутки. Полностью работоспособность восстанавливается через месяц-полтора. При лапароскопической операции выписка возможна через 2-4 дня, работоспособность восстанавливается через 14-18 дней.
Возможно не всегда
Однако, по словам эксперта, не все операции можно перевести в разряд малоинвазивных. Даже у разных людей с одним и тем же заболеванием одному бывает можно выполнить такое вмешательство, а другому нет.
Первое, от чего это зависит решение – наличие спаек в брюшной полости. Если у человека раньше были выполнены операции в брюшной полости из больших доступов, то часть малоинвазивных операций сделать не получится. Особенно проблемно, если подобных операций было несколько.
«К примеру, людям у которых было по несколько операций на брюшной полости, жёлчный пузырь удалить гораздо с меньшим риском можно из минидоступа, а лапароскопически это часто бывает технически невозможно. Если нельзя лапароскопически оперировать, рассматривается возможность минидоступа. Если нельзя использовать минидоступ, тогда делается традиционная операция», – поясняет эксперт.
Противопоказания к малоинвазивной операции
Наличие сердечных и лёгочных заболеваний в стадии декомпенсации, является противопоказанием к выполнению лапароскопических операций. Это связано с особенностями условий, необходимых для проведения лапароскопии. Дело в том, что подавляющее большинство лапароскопических операций выполняются после того, как брюшная полость надувается углекислым газом. При этом создаётся повышенное давление порядка15 мм рт.ст., редко и кратковременно до 25 мм рт.ст. Это называется пневмоперитонеум.
Диафрагма в таких условиях начинает давить на лёгкие и сердце, и уже имеющаяся сердечно-лёгочная недостаточность может усугубиться.
Противопоказанием может стать и вес пациента. Есть люди с ожирением 3, 4 степени, для которых просто технически не хватает длины лапароскопических инструментов.
Ещё одна причина отказа от лапароскопической операции – это глаукома, повышенное внутриглазное давление. Создание пневмоперитонеума может провоцировать увеличение внутриглазного давления, что чревато отслойкой сетчатки. Поэтому людям с большой степенью миопии (– 6 диоптрий) и больным с глаукомой, как правило, противопоказаны лапароскопические операции. При этом, по словам эксперта, могут быть исключения, если операция кратковременная и её можно выполнить с незначительным повышением внутрибрюшного давления (малогазовая лапароскопия).
Также противопоказаниями для лапароскопических операций являются заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями её свёртываемости, т.е. повышенной кровоточивостью.
Это так называемые общие для всех больных противопоказания, притом, что у каждого могут обнаружиться индивидуальные. Общих противопоказаний для проведения операции из минидоступа практически нет.
У пожилых пациентов чаще встречается сочетание нескольких состояний, являющихся противопоказаниями к лапароскопическим операциям, и им чаще приходиться делать минилапаротомию.
Беременные и дети
В детской абдоминальной хирургии большинство операций делается лапароскопически.
«Такие операции делают детям практически в любом возрасте, просто применяются разные наборы лапароскопических инструментов, соответственно возрасту. От 1 года до 7 лет – один набор инструментов, потом другой. Они отличаются диаметром и длиной инструментов. Длина, в общем-то, не принципиальна, если взять семилетнего ребёнка, диаметр имеет основное значение. Детям, как правило, большинство и плановых, и экстренных операций делается лапароскопически», – рассказал Геннадий Николаевич.
Предоперационное обследование
При лапароскопических операциях и минидоступе особый упор делается на предоперационные методы обследования.
Эксперт поясняет, чем это обусловлено: «Это связано с тем, что во время лапароскопической операции хирург ограничен в своих возможностях провести дополнительную интраоперационную диагностику: рукой не может потрогать, другие манипуляции также затруднительны, например, интраоперационная рентгенография с контрастированием. Только через имеющуюся оптику возможно осмотреть соседние органы».
При этом есть больные, которым невозможно провести полноценное предоперационное обследование. Например, имеются противопоказания для того или иного необходимого обследования. Иногда возникают ситуации, что невозможно провести КТ, например, ожирение большой степени, непереносимость контрастных препаратов, клаустрофобия, наличие металлических протезов и конструкций. Для МРТ томографии тоже бывают ограничения по массе тела.
В ситуации, когда нельзя выполнить КТ и МРТ, а клинически нельзя, к примеру, исключить опухоль, выполняется операция из традиционного большого доступа.
Объём имеет значение
Стоимость одноразовых сшивающих аппаратов и расходных материалов обусловливает возможность или невозможность оплаты операции по программе ОМС.
Это можно сравнить на примере операций лапароскопического удаления жёлчного пузыря и желудка. Первая из названых операций, холецистэктомия, по объёму и использованию расходных материалов чаще всего небольшая, и для её выполнения достаточно стандартного набора лапароскопических инструментов.
Гастрэктомия значительно превышает её по всем показателям – времени операции, объёму, необходимому дополнительному инструментарию и т.д.
«Сшивающие аппараты, используемые при лапароскопической резекции желудка, стоят порядка 700 – 1200 долларов каждый. И поэтому оплата по ОМС не перекрывает такие, очень объёмные, лапароскопические операции. А холецистэктомия и некоторые другие плановые операции выполняются в рамках ОМС, тут является значимым только отсутствие медицинских противопоказаний, которые перечислены выше», – пояснил эксперт.
Спаечная болезнь: когда заподозрить?