Существует много болезней, когда единственным шансом на выживание для человека становится трансплантация какого-либо органа. О достижениях и проблемах трансплантологии портал «Сибмеда» узнал у главного трансплантолога Минздрава НСО, заведующего отделением по пересадке органов Новосибирской областной больницы Александра Юрьевича Быкова.
– Александр Юрьевич, как выглядит Новосибирская область по трансплантологии на фоне других российских регионов?
– Вполне презентабельно. Ситуацию на протяжении трёх последних лет можно признать относительно стабильной: за год в области выполняется, в среднем, от 45 до 55 трансплантаций разных органов.
В Областной больнице выполняется пересадка печени и почки. Пересадку сердца делают в институте имени Мешалкина, это, в среднем, 5–7 органов в год. Помимо взаимодействия с нашим Центром координации, они взаимодействуют с рядом других центров.
– Сколько в Новосибирске работает центров координации?
– У нас в области один Центр трансплантационной координации, утверждённый приказом Минздрава, он находится в нашей больнице.
– Как вы оцениваете работу этого Центра?
– Он работает, я считаю, очень эффективно. Другое дело, что не все вопросы он может решать. Возглавляет его Иван Александрович Веретельников, врач-невролог высшей категории, отличный специалист, в том числе в вопросах диагностики смерти мозга у потенциальных доноров.
– Пересадки каких органов выполняются наиболее часто в Новосибирске?
– Если говорить за три года, то количество операций в течение 2015 года несколько сместилось в пользу трансплантации печени. Это связано с тем, что мы, имея ограниченное количество квот на выполнение таких операций, сознательно делаем некоторое перераспределение в сторону пересадок печени.
Для пациентов с терминальной почечной недостаточностью имеется развитая сеть диализных центров, а у пациентов с циррозом печени нет альтернативы лечения, кроме как путём трансплантации.
Такая логика здесь оправдана, потому что пациенты, не получив вовремя трансплантат почки, не погибают. Трансплантация почки – это не жизнеспасающая операция, за редчайшим исключением. Это операция, которая всего лишь улучшает качество жизни пациента с терминальной стадией ХПН, и она показана далеко не всем, а только тем, кто этот выбор делает осознанно и готов потом лечиться таким образом.
– Как осуществляется поиск донора для трансплантации печени?
– В течение текущего года преобладали трансплантации фрагментов печени от родственных доноров – по сравнению с количеством трансплантаций печени от посмертных доноров. Это продиктовано недостаточно развитой системой донорства. Жизнеспасающие операции выполнять необходимо, а количество посмертных доноров – вообще всех выявленных, и, тем более, эффективных, то есть выявленных Центром координации и ставших донорами органов, небольшое, а в этом году стало ещё меньше.
– Александр Юрьевич, поджелудочную железу ещё не пересаживали, хотя планировали ещё в 2014 году. С чем это связано?
– Это связано, в первую очередь, с тем, что для операции пересадки поджелудочной железы нужно гарантированное качество органа – трансплантата поджелудочной железы, а он может быть получен от погибших весьма молодых пациентов. Разумные пределы – это от 18 до 35-40 лет, потому что потом развиваются те или иные иволютивные изменения в органе, которые не позволяют надеяться на его надёжную функцию, даже если человек не злоупотреблял алкоголем, не имел избыточной массы тела.
У нас средний возраст посмертных доноров превышает 55 лет. И в 99% это пациенты после каких-то сосудистых заболеваний (инсульты, инфаркты), которые имеют соматическую патологию, что не позволяет надеяться на эффективную функцию пересаженной поджелудочной железы. Поэтому вопрос откладывается пока.
Опять-таки пересадка поджелудочной железы не является жизнеспасающей операцией в большинстве случаев. Тенденция такова, что пересадка поджелудочной железы выполняется только одновременно с пересадкой почки.
– Какие медучреждения в Новосибирске могут осуществлять забор органов для трансплантации?
– Есть учреждения, которые имеют право осуществлять эксплантацию (изъятие) органов, – это те трансплантационные центры, в которых созданы отделения координации донорства, есть хирурги, реаниматологи, которые обладают специальными навыками, чтобы осуществить посмертную абдоминальную или торакальную эксплантацию. Их всего два: ГНОКБ и НИИПК. Специалисты из этих учреждений могут в других больницах производить изъятие органов или тканей в случае наличия там посмертного донора.
Учреждения, в которых они могут производить изъятие органов, называются донорскими стационарами. Их больше, в частности, ими являются многие больницы скорой медицинской помощи.
– Осуществляется ли межрегиональная координация в СФО в плане наилучшего подбора (совместимости) органов?
– У нас существует соглашение, подписанное между нашей больницей и Кемеровской областной больницей, а также соглашение с Барнаульской краевой больницей. Это те центры, которые помимо нас в СФО осуществляют трансплантацию, и они находятся в зоне доступности перемещения на автомобиле. Были случаи транспортировки донорских органов, но они не массовые. Например, орган не востребован в одном регионе, и он передаётся в другой регион. А с далеко лежащими регионами – Иркутском, Красноярском, когда невозможно на автомобиле доставить, можно эффективно взаимодействовать, только используя авиационный транспорт, а это пока не реализовано.
– В этом году квоты на пересадку уже выбраны?
– Нет, не выбраны, работа интенсивно ведётся, мы до конца года будем работать очень плотно.
– Какой был лучший год по количеству пересадок?
– По количеству пересадок лучшим был 2009 год: тогда было пересажено 65 почек в Новосибирске в двух учреждениях. Это связано с тем, что больницы Новосибирска работали в этом направлении, предоставляли информацию о погибших пациентах.
– Несколько слов о листе ожидания. Сколько человек в нём состоит, как происходит движение в связи с тем, что не хватает донорских органов?
– Лист ожидания, что принципиально – не очередь, нет очерёдности как таковой. Лист ожидания — это группа людей, у которых есть показания для пересадки органов и нет противопоказаний. Это группа весьма подвижная, в том плане, что у пациента сегодня нет противопоказаний, а завтра они появились. Например, заболел пневмонией, произошёл серьёзный перелом — пациент временно выбывает из активного списка, а потом вновь восстанавливается. В лист ожидания входят люди, которых можно в любое время дня и ночи прооперировать. Он, в среднем, у нас колеблется количестве от 80 до 100 человек. Это пациенты, которые ожидают пересадку почки либо печени.
– Ведётся учёт, сколько людей выбыло из листа ожидания по причине смерти?
– Конечно, и это, прежде всего, связано с пациентами, которым была необходима пересадка печени. Ежегодно из этого листа ожидания, не дождавшись пересадки печени, погибают от 5 до 8 человек. В отношении пересадки почки такой статистики нет, потому что пациенты получают адекватную заместительную диализную терапию.
Нехватка донорских органов для пересадки печени заставила нас с 2013 года развивать направление трансплантации фрагмента печени от родственного донора. Это хорошая альтернатива посмертному донорству, но альтернатива однозначно вынужденная, для взрослых пациентов. Для детей это оптимальный вид помощи.
– Каким образом формируется стоимость операции по трансплантации, кто оплачивает – областной или федеральный бюджет?
– Сегодня стоимость федеральной квоты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи на трансплантацию сердца, лёгкого, печени или почки составляет неизменную сумму 808 500 руб. К сожалению, она не пересматривалась за достаточно протяжённый период времени.
Такая сумма в чистом виде как федеральная квота предоставляется учреждениям федерального подчинения, в нашем случае – это институт Мешалкина. А учреждения регионального подчинения, такие как Областная больница, получают финансирование несколько иным способом. Тут речь идёт о договоре Минздрава Новосибирской области с федеральным Министерством здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по модели софинансирования. Часть денег – из федерального бюджета (около 30%), а большая часть – это деньги регионального бюджета.
– На сайте Облбольницы указаны несколько большие цифры, например, пересадка печени от умершего донора 1 млн 700 тыс. руб. С чем это связано?
– На сайте указаны цены на выполнение таких операций по договору коммерческому, это так называемые платные услуги. Квота подразумевает выполнение самой операции и очень короткий послеоперационный период. Ведь пациент в листе ожидания может годами находиться, его надо лечить. Это очень дорогая поддерживающая помощь, и это всё за счёт ОМС делается. И после трансплантации человек пожизненно нуждается в той или иной медицинской помощи, зачастую очень затратной. И это тоже за счёт ОМС происходит.
А названная сумма 1 млн 700 тыс. руб. – это ориентировочная стоимость, допустим, пересадки печени для тех пациентов, которые не являются жителями Новосибирской области. Это могут быть приезжие пациенты из других регионов, где не осуществляется пересадка печени, и, естественно, они платят не сами, а за них платит их региональный бюджет.
– Как обстоят дела с пересадкой органов несовершеннолетним? С этим, видимо, есть проблемы: в настоящее время их мало делается.
– Я бы эту тему разделил. Вообще несовершеннолетним у нас были пересадки – детям, которым не исполнилось 18 лет. Скорее, речь идёт о маленьких детях. У нас самый маленький пациент при пересадке фрагмента печени был 7-летний ребёнок. Мы прекрасно отдаём себе отчёт, что необходимо начать оперировать маленьких детишек в плане пересадки почки. Однако у совсем маленьких детей имеются технические сложности при выполнении пересадки взрослой почки.
– А посмертного детского донорства в России пока не существует?
– Да, его пока у нас нет. С 2016 года вступит в действие обновлённая инструкция по констатации смерти мозга, в том числе у детей в возрасте 1 года и старше. Только по констатации смерти мозга – не более! Посмертное детское донорство будет возможно после вступления в силу обновленного закона о трансплантации и принятия множества подзаконных актов, когда это случится – пока не известно. Следует сказать, что наиболее актуальна проблема детского посмертного донорства для детишек, нуждающихся в трансплантации сердца, нельзя им взрослое сердце пересадить.